infertilidadeO primeiro conceito que devemos ter é que a fertilidade do ser humano é relativamente baixa. Um casal apresenta uma chance de engravidar de cerca de 20% ao mês. Assim, é comum haver algum tempo entre o início das tentativas de engravidar e a gestação, o que levanta a primeira questão: quando um casal deve pensar em infertilidade?

Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de método anticoncepcional. Este limite de tempo é importante pois, após 1 ano sem conseguir engravidar, o casal deve procurar assistência médica para uma avaliação adequada.

Obviamente, existem situações nas quais este tempo deve ser menor. Por exemplo, quando a mulher tem 35 anos ou mais deve procurar ajuda após 6 meses de tentativa. Outros exemplos são naqueles casais onde há uma suspeita de alteração inicial, como presença de menstruações irregulares, Síndrome dos Ovários Policísticos, endometriose, infecção pélvica prévia, gestação ectópica anterior, laqueadura tubárea ou vasectomia.

Causas e Fatores

As causas da infertilidade têm origem na mulher em aproximadamente 30 % dos casos, têm origem no homem em outros 30 % e no restante se considera a presença dos dois fatores ou a causa não é determinada.

A etapas do processo reprodutivo precisam estar em perfeito funcionamento para ocorrer a gravidez. As principais fases são a ovulação, a captação do óvulo pela tuba, a fertilização deste pelo espermatozóide e, por fim, a implantação do embrião formado no útero.

Portanto, as principais causas de infertilidade são:

• FATOR CERVICAL
É geralmente associado a alguma característica do muco cervical que dificulta a passagem dos espermatozóides no seu caminho às tubas uterinas.

O muco cervical é uma secreção que a mulher elimina que se assemelha à "clara do ovo" e que altera suas características físico-químicas de acordo com os níveis dos hormônios. Na fase periovulatória, o muco é bastante fluido e facilita a migração dos espermatozóides, e fora deste período funciona como uma barreira espessa difícil de ser transposta por microorganismos vaginais, o que confere proteção ao sistema reprodutor feminino. Após a ejaculação o sêmen se liquefaz em 20 a 30 minutos sob ação de enzimas prostáticas. O líquido seminal protege os espermatozóides temporariamente da acidez vaginal e rapidamente eles penetraram no muco cervical.

• FATOR VAGINAL OU COITAL
Ocorre quando há alguma alteração anatômica ou psicológica que impede o correto depósito do líquido seminal no ambiente vaginal. São os casos, por exemplo, de vaginismo, disfunções sexuais, septos vaginais e por algum motivo, pouca freqüência sexual.

• FATOR UTERINO
Inclui defeitos congênitos, seqüelas inflamatórias (sinéquias), tumorações (miomas ou pólipos), endometrites que alteram a cavidade endometrial.

• FATOR TUBÁRIO
Trata-se de alterações que bloqueiam parcial ou completamente a tuba ou que impedem o funcionamento normal dela, dificultando os espermatozóides de alcançarem o óvulo. É um fator importante de ser investigado diante de antecedentes de cirurgia pélvica prévia, uso de DIU (dispositivo intra-uterino), DIP (doença inflamatória pélvica), títulos elevados de clamídia, endometriose. Algumas alterações podem aumentar o risco de gravidez ectópica (gravidez fora do útero). Na hidrossalpinge (dilatação das tubas) ocorre lesão da parede interna levando à deficiência da mobilidade ciliar e do transporte dos gametas.

A avaliação das tubas se dá pelo exame Histerossalpingografia que consiste em se injetar um contraste (líquido) pelo colo do útero e fazer as radiografias que devem mostrar o caminho desde a cavidade do útero até as tubas e a saída do contraste na cavidade abdominal. É habitualmente agendada na fase folicular (7º ao 10º dia do ciclo menstrual) e após afastar-se processo infeccioso. Permite visualizar malformações, pólipos, sinéquias (aderências dentro da cavidade), miomas, obstrução tubária, aderências pélvicas e incompetência istmo-cervical.

• FATOR OVULATÓRIO
Normalmente está associado a alterações do ciclo menstrual. A investigação de defeitos de ovulação sempre deve ser feita diante de ciclos menores de 26 dias e maiores de 35 dias.

Basicamente há dois tipos de alterações de ovulação: a ausência de ovulação (anovulação) e a ovulação infreqüente ou irregular. Uma causa comum é a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) que ao ultra-som aparece como ovários cheios de folículos pequenos e que nenhum se torna dominante, ou seja, não há liberação do óvulo. Vem acompanhada de irregularidade menstrual e algumas vezes de acne e aumento de pêlos.

Outras causas de anovulação são os distúrbios da tireóide e aumento do hormônio Prolactina.

A avaliação da ovulação pode ser feita por ultra-sonografia transvaginal e dosagens hormonais (FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina e TSH). A dosagens dos hormônios devem ser realizadas em dias específicos do ciclo menstrual. Ao se realizar acompanhamento da ovulação, observam-se seqüencialmente as características do endométrio, o crescimento folicular e a ovulação e a fase lútea (presença do corpo lúteo e de líquido livre na cavidade). Além disso, a ultra-sonografia avalia a reserva ovariana através da contagem do número de folículos "iniciais", junto com a medida do volume ovariano.

• FATOR MASCULINO
- Alterações na produção e na maturação dos espermatozóides – são as mais comuns dentro da causa masculina. O baixo número de espermatozóides reduz a chance de que um deles chegue ao óvulo maduro. Os espermatozóides podem ser imaturos, ter formato (morfologia) anormal ou ser incapazes de se mover adequadamente. Vários fatores podem ter efeitos negativos na produção dos espermatozóides:

  • Doenças infecciosas ou inflamatórias, especialmente o vírus da caxumba, podem levar à atrofia dos testículos.
  • Alterações endócrinas (hormonais) – é a produção inadequada de hormônio folículo estimulante (FSH) e de hormônio luteinizante (LH) os quais regulam a produção de espermatozóides e de testosterona.
  • Fatores ambientais e relacionados ao estilo de vida.
  • Exposição à radiação e alguns tratamentos para câncer podem inibir a produção de espermatozóides de forma temporária ou permanente.


- Obstruções anatômicas – Algumas alterações podem bloquear de forma parcial ou total, a passagem dos espermatozóides e do líquido seminal até a saída do pênis. Essas alterações podem ocorrer por defeitos genéticos ou por infecção ou inflamação. A presença de varizes no escroto (varicocele) também pode diminuir a qualidade dos espermatozóides.

- Outros fatores – problemas na função sexual, que pode ocorrer decorrente de outras doenças como diabetes, problemas no sistema nervoso central ou tumores de hipófise.

A avaliação deste fator se dá através essencialmente do espermograma, que é o estudo do sêmen. Os seguintes parâmetros são analisados: volume, concentração, motilidade (movimentação) e morfologia (forma) dos espermatozóides. É fundamental que esse exame seja realizado em clínica de reprodução humana. Em 2010 saíram novas referências da Organização Mundial de Sáude para os valores normais do espermograma.

Ainda podem ser realizados: teste de fragmentação do DNA seminal (inadequação no DNA do sêmen por acúmulo de radicais livres) e análise genética – cariótipo com banda G e microdeleção do cromossomo Y – fundamentais para homens com oligospermia severa (contagem muito baixa de espermatozóides) e azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado).

• ENDOMETRIOSE
Ocorre quando algumas células da camada interna do útero (endométrio) crescem fora deste local. Essas células podem ficar nos ovários, nas tubas, ou em outros órgãos próximos, causando sangramento nestes locais.

Existem várias formas pelas quais a endometriose poderia interferir na fertilidade, como as alterações anatômicas e o acometimento ovariano.

Além disso, na endometriose ocorre a liberação de diferentes substâncias no peritônio causando uma irritação crônica com capacidade de formar aderências e alterar o microambiente agredindo os gametas, de modo a interferir na fertilização.

• FATOR IMUNOLÓGICO
São difíceis de tratar e sua investigação é muito controversa. Como os espermatozóides são "estranhos" ao organismo da mulher, podem desencadear resposta imunológica capaz de interferir em praticamente todas as etapas da reprodução, desde a ascensão do espermatozóide pelo aparelho genital feminino até a sua capacidade de fertilizar o óvulo e, tendo esta ocorrida, desde a migração do zigoto, até seu implante e posterior "rejeição".

Em outras palavras, o espermatozóide não é patrimônio imunológico da mulher e, portanto, pode imunizá-la. Segundo alguns autores, a infertilidade imunológica nos dias atuais pode adquirir particular importância quando se estima que possa corresponder a 20% dos casos de esterilidade sem causa aparente, através de disfunção de gametas, falha na fertilização ou nos eventos pós-fertilização (desenvolvimento embrionário precoce, implantação).

• ESTERILIDADE SEM CAUSA APARENTE (ESCA)
Mesmo após cuidadosa investigação médica, as causas de infertilidade de um casal podem não ser identificadas. Ao redor de 10 a 15% dos casais que procuram uma clínica especializada em reprodução humana, têm este diagnóstico.

Não podemos esquecer que a ciência progride numa velocidade grande e que o desconhecido de hoje, será provavelmente esclarecido no futuro e que alguns casais que antes possuíam este diagnóstico, agora começam a ter alguma explicação do insucesso na gravidez.

Casais com mais de três anos de infertilidade sem causa aparente, vêem suas chances de concepção natural diminuírem muito, e técnicas de reprodução assistida são necessárias.

A Investigação:

A investigação deve ser individualizada, levando-se em consideração as particularidades da história clínica como: idade do casal, histórico de tratamentos prévios e doenças relacionadas, a história menstrual na busca de sinais ovulatórios, de deficiência de corpo lúteo, de alterações uterinas; presença de cólica menstrual; os antecedentes obstétricos: abortamento, infecção puerperal, curetagens, hemorragia pós-parto, gestações anteriores; o tempo de exposição à concepção, a freqüência e adequação sexual, uso de lubrificantes; antecedentes de uso de DIU, Doença inflamatória pélvica, cirurgias pélvicas prévias, peso corpóreo, exercícios extenuantes, fumo, álcool, tóxicos, fatores ambientais/ ocupacionais; radiações ionizantes, produtos químicos e altas temperaturas.

O exame físico geral deve avaliar o tipo físico, a relação peso/altura, distribuição de pêlos, tireóide, abdome. O exame ginecológico deve avaliar: mamas (desenvolvimento, nódulos, secreções lácteas); pêlos pubianos; alterações clitoridianas; vagina, colo uterino e muco cervical; toque: patologias tumorais, nódulos endometrióticos, espessamento de ligamentos e mobilidade pélvica.

Diagnóstico de Infertilidade

Apesar de parecer complicada, a investigação do casal deve ser objetiva e direcionada às principais causas que levam a infertilidade. Além disso, vale ressaltar: a investigação é sempre do casal, nunca apenas da mulher ou do homem.

Na mulher, os testes básicos que fazemos incluem, a avaliação da ovulação (história menstrual e dosagens de hormônios), o estudo das tubas (histerossalpingografia) e avaliação do útero (ultrassonografia transvaginal). O diagnóstico de endometriose, quando há suspeita, envolve exames de sangue e de imagem (ultrassonografia com preparo intestinal).

Apenas quando necessário, podemos lançar mão de testes mais avançados como a ressonância magnética, a laparoscopia, a histeroscopia e a avaliação genética.

No homem, avaliamos a produção de espermatozóides através da análise do sêmen (espermograma). O espermograma avalia o volume do sêmen, o número, a concentração, a movimentação (motilidade) e a forma (morfologia) dos espermatozóides e a presença de inflamação.

Quando indicado, solicitamos outros exames como dosagens hormonais, ultrassonografia da região pélvica, biópsia testicular e estudos genéticos do homem, dentre outros.

Tratamento de Infertilidade

Orientações gerais

Antes de pensar em qualquer tratamento de reprodução humana, existem orientações fundamentais a qualquer casal que queira engravidar. Inicialmente, é necessário realizar exames ante-natais, como sorologias para HIV, hepatite B e C, sífilis e rubéola. Além disso, no intuito de reduzir o risco de algumas malformações, está universamente indicada a suplementação com ácido fólico para mulher. Em relação a fertilidade, devemos orientar o casal a manter um peso adequado, hábitos saudáveis de vida e, em caso de tabagismo, tentar parar.

Após a investigação da causa da infertilidade, inicia-se, quando indicado, o tratamento adequado. Este pode ser feito através de cirurgias ou de procedimentos clínicos. A nomenclatura dos procedimentos que usamos no tratamento do casal infértil varia de acordo com cada serviço ou Sociedade Médica. Para fins didáticos, consideramos que as técnicas de reprodução humana incluem: a relação sexual programada (coito programado), a inseminação intra-uterina e a FIV. Em muitas situações, há mais de uma opção de tratamento. Nestes casos, dentre os fatores que determinam a escolha temos: idade da mulher, tempo de infertilidade, fatores associados e desejo do casal.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado em algumas causas de infertilidade. São exemplos os miomas, os pólipos ou as malformações uterinas, as alterações tubárias corrigíveis e a endometriose. Atualmente, dá-se preferência aos procedimentos minimamente invasivos, como a laparoscopia e a histeroscopia.

Em relação ao homem, pode-se considerar tratar cirurgicamente a varicocele ou realizar a reversão da vasectomia. Além disso, quando não há espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser necessários procedimentos cirúrgicos para a coleta dos espermatozóides do testículo (punção do testículo ou microdissecção do testículo) ou do epidídimo.

Relação sexual programada (Coito programado)

A relação sexual programada é indicada para a mulher que tem problemas na ovulação. É o tratamento mais simples em reprodução humana. A primeira etapa é a indução da ovulação, que é feita com medicações tomadas por via oral ou aplicadas por injeções subcutâneas. Neste período, o crescimento dos folículos ovarianos (cada folículo contém um óvulo) é controlado por exames de ultrassom. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, aplica-se uma última medicação, que deflagra a ovulação propriamente dita. As relações sexuais são programadas e o teste de gravidez é feito após 14 dias.

A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15% por ciclo (ou tentativa). Apesar de parecer limitado, devemos lembrar que é um tratamento simples e que praticamente iguala a chance de engravidar a um casal infértil a de um casal fértil.

Inseminação intra-uterina

A inseminação intra-uterina é indicada para o casal em que o homem tem uma alteração leve a moderada do sêmen. Também pode ser usada em casos em que não se encontra o fator da infertilidade (infertilidade sem causa aparente) ou quanda há alterações leves. É um tratamento intermediário em reprodução humana. A indução da ovulação é feita de maneira semelhante a relação sexual programada. No entanto, em vez da relação sexual propriamente dita, faz-se a injeção do sêmen processado dentro do útero da mulher, utilizando-se um catéter delicado. O processamento seminal tem como objetivo separar os espermatozóides com boa motilidade. O teste de gravidez é feito após 14 dias.

A chance de gravidez com este tratamento é em torno de 15 a 20% por ciclo (ou tentativa). Novamente, é semelhante a chance por ciclo de um casal sem alterações.

Fertilização in vitro (FIV)

A FIV está indicada para inúmeros problemas sérios que levam a infertilidade, como alterações tubárias, endometriose, baixa qualidade dos óvulos e alteração importante do sêmen. É um tratamento de alta tecnologia em reprodução humana.

As etapas da FIV são: a indução da ovulação, a captação dos óvulos, a coleta dos espermatozóides, a fertilização no laboratório e a transferência dos embriões.

A indução da ovulação é realizada de maneira semelhante a relação sexual programada. No entanto, utilizamos preferencialmente medicações injetadas por via subcutânea e em doses maiores, para produzir um número maior de óvulos. Quando os folículos atingem um tamanho adequado, visto ultrassonograficamente, aplica-se a última medicação, que deflagra o amadurecimento dos óvulos. Em média, esta etapa dura em torno de 10 dias.

A captação dos óvulos é realizada 35 horas após a última medicação. É feita através da punção de cada folículo com uma agulha fina por via transvaginal. O procedimento é feito sob visão ultrassonográfica e anestesia. A coleta dos espermatozóides é realizada por masturbação, no mesmo dia da captação. Quando não há espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia), podem ser necessários outros procedimentos para a obtenção dos espermatozóides (punção do testículo ou do epidídimo, por exemplo).

No laboratório, os óvulos captados são fertilizados pelos espermatozóides, formando os embriões. Atualmente, na maioria dos casos a fertilização é feita através da injeção do espermatozóide diretamente dentro do óvulo (ICSI).

Os embriões se desenvolvem no laboratório por 3 a 5 dias. Após este período, eles são transferidos para dentro do útero da mulher. Este procedimento é realizado com um catéter delicado e não há necessidade de anestesia. O teste de gravidez é feito após 9 a 11 dias.

Há alguns riscos associados a este tratamento. O mais comum deles é a gestação múltipla, que está associada a índices mais elevados de abortamentos, prematuridade e recém-nascidos de baixo peso. A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana é rara e decorre das medicações hormonais usadas na indução da ovulação. O evento característico é uma resposta exagerada às drogas indutoras, que pode levar a dor abdominal, edema e retenção de líquidos. Em casos extremos há necessidade de interromper o tratamento e, até mesmo, de cuidados hospitalares. Outras complicações são: sangramentos após a punção ovariana, infecção pós-punção e torção de ovário.

Este tratamento oferece uma chance de gravidez em torno de 40%.


Dra. Paula Joazeiro
Ginecologista Obstetra Especializada em
Fertilização e Reprodução Humana Assistida

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